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如果我們想要用教育讓隨機殺人犯消失於社會,那我們應該可以做得更多!

從小燈泡的不幸之後,台灣的多數人想必陷入不安與憤怒之中,對於許多人來說這樣的悲劇真的令人無法理解,而也深感台灣社會的變遷是否已經超出我們想像太多了。在這件事情發生後的隔天,小燈泡的媽媽談到希望用 教育 讓這樣的人消失於社會,而我們的社會也都陷入於檢討之中。而這幾天柯文哲市長也提出要里長辦更多的活動,好讓社區裡那些“怪怪的人”能夠現身,讓這樣的人能夠顯現於社會體制的雷達中,以防這些人做出任何傷害人的事情。顯然對於我們來說,在未來預防任何類似於此的事件更是我們關心在意的,而想必多數人都同意積極預防也才能夠減少這樣的慘劇再次發生。

既然預防很重要,那現階段我們做得如何呢?而在一個高度發展的社會下這樣的內容足夠嗎?了解我們現階段會如何預防這類事件,以及在這裡我們到底要預防的對象又是誰,是我們回答這類問題的根本,而唯有回答我們過去的預防做得如何,教育做得如何,社會針對心理議題所建構的制度做得如何,才是我們得以回答為什麼這類事情不斷出現的根本原因。

首先我想要談談我們預防的對象到底是誰,如果從現象來判斷,多起殺害兒童的案件的嫌犯在表述上與實際的講話上都顯現在精神狀態的不穩定,而隨後這些嫌犯多被判別成精神障礙的個案,而即便是那些冷靜殺害捷運上的人,或是憤怒之下瘋狂殺害女友的人,我們也常常把其認定在一種心理與人格上的違常,因此我們的心理問題與精神議題,依然是這些犯罪個案最核心的問題之一,當然這也就反映出為什麼我們會連帶檢討這些人的家庭與過往環境,因為根據過往的研究顯示,一個人當下的人格與心理狀態表現或多或少都會受到過往家庭互動經驗與成長背景的影響,如果要尋找責任,這些過往事物必然是很重要的,但也不會是唯一的因素,因為人生活的全貌不只有家庭,必然會與社會接軌,而社會的資源回應他們的方式也將影響著這類人生命的發展,與是否會出現暴力行為的可能。

顯然我們要預防的是人的心理狀態,預防人走向極端的病態,而展現出病態的暴力與傷害行為。而在這個目標明確後,那我們就回頭討論看看我們該如何預防,或是問現階段的預防措施到底做得如何,我們現階段對於所謂“怪怪的人”該怎麼辦,會怎麼做,讓這些所謂的“怪怪的人”顯現出來或被發現後,這個社會有能力與力量去消彌可能發生的暴力,以及給予我們心中“怪怪的人”一個更好更理想的生命道路去前進,或是單純地讓他們的生活稍微好過一些,而不會隨時處在失去控制的邊緣。

事實上每個人都有機會發瘋,而我們的社會是否有準備好為一個所謂“發瘋”的人,讓他避免因瘋狂而產生暴力,讓他能夠在自己的不適應下依然能夠安定的生存於社會之中呢?如果你去問問看相關的職業工作者(精神科醫師、社會工作者、臨床心理師、公衛護理師等等),你會發現答案會比你想像中的空洞許多。事實上我們的社會在這方面做得很差,甚至是毫無策略的可言,為什麼這麼說呢?因為當你從一個心理調適困難的人的角度來看,就會發現問題所在。你可以考量以下的流程:

  1. 有一個人的精神狀態開始產生不穩定。
  2. 身邊的人或是社區的人發現了這件事情。
  3. 在組織裡或是社區裡的人會開始標籤化這樣的人,然後尋找解決方案。
  4. 要求就醫,或個人因為觸犯危害他人的風險,而招到強制就醫。
  5. 就醫或強制就醫後,個案走向康復的道路,或是沒有。
  6. 個案開始使用藥物,並且在一定期間內於醫療院所內治療,進行以藥物為主,心理與職業復健為輔的醫療處遇模式。
  7. 個案可能轉送長期照顧的精神醫療院所(如果有資源輔助,或家人可以負擔的話),或是離開醫療院所進入社區型的復健單位,又或是回到自己的居所。
  8. 如果在慢性的精神醫療院所個案會長期被關在醫院之內;如果進入社區型復健單位,將以職業功能附件為主;回到居所將倚賴家人給予一段時間的照顧。
  9. 個案需要對於醫療介入有高度的順從才能夠持續的協助自己在精神狀態上穩定;但對於多數個案而言長時間的順從醫療處遇是很困難的。
  10. 個案可能因為生活環境中的壓力、過往人際狀態、家庭互動模式等等,繼續累積相關調適上的壓力。
  11. 如果過度承受壓力後,個案可能再次出現精神不穩的狀態。
  12. 個案重新進入上述的循環之中。

如果你覺得這樣做就夠了,那顯然現有的社會所形塑的框架已經蒙蔽了我們對於心理健康照顧可能性的想像。許多我們社會上的現實是,我們有地方社區的個案管理員,或是基層員警,但很少發揮作用,即便我們知道這些在精神上可能處於不穩地的個案存在於社區的各個角落,但我們依然沒有積極的介入方案,多數時間我們只能放任這一切,消極的等待有一天個案情緒爆炸了,做了不被允許的事情後,我們就有理由讓他強制就醫,或是將個案轉送到另外一個地方。但就算如此,過了一段時間,個案穩定後依然會回到社區,而在同樣的心智條件下,面對相同的環境壓力,他們依然會在未來的日子中某段時間再度爆發,而這樣的生活就像不斷循環一樣,社會機制的冷漠其實一直袖手旁觀這樣的事情一再發生。或許今天是殺了人,讓社會注意到了,但更多時候是對家人的暴力或是其他非家人的暴力(只是受傷,還非導致死亡),但這並非個案所期望的,因為精神狀態的脆弱,個案很容易因為單純的壓力而產生不適的因應,而再次讓自己的精神狀態進入不穩的情況,甚至產生極端暴力性的解決手段。 

而在上述的流程之中,可以發現我們的社會所能有的解決方案,從步驟3以後就是真空的狀態,我們的照顧很單一化,我們只有很簡單的醫療處遇模式,我們過度依賴藥物作為穩定精神狀態的手段,但卻忽略在個案精神狀態穩定後,還需要面對的社會總總處境與議題其實是非常心理層面的,他牽涉到個人許多調適的能力與技巧,而那並非藥物可以賦予的(試想你吃了感冒藥後,能夠讓你下一次比較不容易感冒嗎?,如果你不想要那麼容易感冒,是不是你會多運動,注意飲食來提升免疫力呢?)。即便是當我們發現了身邊的人是一個“怪怪的人”,我們甚至無法想像得到有任合除了醫療院所以外的介入單位或是策略可以協助這些人。我們的社會上或許存在著許多精神復健單位,他們可以針對自己收案進來的人盡到預防的責任,但那些未在這些單位內的個案,可能我們基本上是冷漠以待,毫無作為,甚至沒有建構任何資源,讓這樣的人可以獲得適當的處遇與照顧,作為預防因為精神狀態問題而導致的暴力事件。我們的社會無法只是列管這些人,然後不給予任何積極的協助,卻又想像他們能在毫無後續教育與介入的狀況下突然間找到人生的生活之道,或是突然將過去損傷的腦部產生了奇蹟式的復原。這也顯現⎡教育⎦或是說適當的介入在我們社會的匱乏與不重視。(你從衛生福利部把心理健康與口腔衛生放在一起當成同一個單位(心理及口腔健康司)就可以知道政府有多不重視這件事情)

我們的資源真空與斷裂,就算發現了“怪怪的人”,我們依然無法改變什麼,因為我們會天真的以為把他送到醫院就解決問題了,或是讓他因為犯罪而坐牢就解決問題了。事實上不然,任何在適應上出現困難的人,都有一個歷程,當他要進入醫院後,許多問題其實已經累積到無法一時解決的狀態,而進入醫院或獄所之中,個案離開這些機構後,只是用更脆弱的精神狀態去面對過去相同的壓力環境,而大家會發現,問題只會發生的越來越快,週期越來越短,問題越來越難控制。你可以試著回想看看,當你發現身邊的朋友怪怪的,好像需要一些協助時,你能夠想到什麼樣的方式幫他?答案應該很簡單,就是“不知道,或許應該去看醫生吧”!

不論是任何型態的心理健康議題,適當的心理學服務將扮演重要的預防角色

台灣的社會應該花更多資源建構具有功用性的服務網絡,讓我們針對心理健康議題的服務模式能夠多元化,讓民眾能夠在面對令人恐懼的心理不穩定時,不會過度標籤化,採用歧視的方式對待,而是在面對相關狀況時,心中能浮現可以介入與照顧的資源以供利用,而真正的預防才能夠落實,真正的預防不會只是課程而已,而是穩定從在於社會的服務型態。試著想像看看,在上面的步驟3以後,我們除了就醫是否還可以有其他資源給予利用。以我們的衛生福利部公佈的全國心理健康促進與精神醫療服務資源手冊為例,這裡面條列了台灣各地的相關醫療院所與處遇機構,像是電話簿一樣,問題就出現了,那你要選擇什麼,你在不知道某個人到底怎麼了的狀況下,你到底要如何做?這就是所謂的真空,我們沒有服務模式的描述,以及如何建構以心理現象與狀態而對應的服務選擇,這也就導致我們最終就想那只能去醫院了,原因有兩層,第一、醫院是比較值得信賴的機構,第二、醫院可以利用健保,至少在這種狀況下比較省錢。如果只是認為資源就是有很多機構,那我們顯然就把預防這件事情想得太簡單了,預防需要跟深入針對各式服務模式的拓展,讓每個個案都能找到適合、不同進行節奏、介入深度、以及處理不同議題層面的對應策略。

所以我們可以有什麼樣的服務,作為未來預防上的教育與介入使用,下面將以思覺失調相關現象為例。(這些暴力與殺害他人的個案或多或少都展現思覺失調的現象,至於什麼是思覺失調大家可以google一下)

對於這樣的個案,除了藥物處遇以外,最核心需要介入與治療的心理狀態,就是個案對於自身問題的洞察(insight),就是我們希望當個人面對思覺失調的心理狀態時,能夠維持或發展出辨識出這是一個問題,或說這是一個必須被自己面對的心理議題。唯有奠基在這樣的自我意識上,我們才能夠進一步地協助個案去遵循醫療處遇,持續地維持自己的身心健康,以及持續地要求自己透過教育或介入讓自己的內心狀態越來越穩定與強壯。

而針對個人問題的洞察,我們就可以提供許多具有實證基礎的處遇方案作為教育與介入的基礎,例如:

1. 後設認知訓練(metacognition training):是以課程的形式,持續地透過練習協助個案在思覺失調的心理狀態下,常發生的問題進行自我覺察的訓練。例如改善個案在歸咎事情原因的偏執狀態、或是協助個案在面對事情時,避免輕率地下結論、強化個案挑戰自己固執的信念,並且嘗試自我改變、提升個案的自尊與調整情緒的能力、提升個案瞭解別人心智狀態的能力,強化同理心;簡單來說,對於思覺失調的個案,常以偏執看待自己的世界,而後設認知訓練是希望在個案的心理中放下一點點自我懷疑的種子,讓他們在偏執的信念中慢慢會透過自我修正去調適自己的心態,而更有利個案與醫療處遇配合,參與職業訓練,與心理服務團隊共享決策,共同有修復自己的內在目標。

2. 社會認知與互動訓練(Social cognition and interaction training): 相關訓練課程,是希望針對思覺失調的人普遍脫離社區、以及在社交技巧上的不足進行訓練,透過提升個人瞭解別人心智狀態的能力,改善理解自己與別人情緒的能力,以及實際改善社交互動時的方法與節奏,讓個案能夠更穩定地參與社區事務或是復健機構的事務,並且在人際互動上用更健康與穩定的方式去面對。相關訓練希望可以改善思覺失調的人閱讀人際互動訊息、理解別人內心狀態,用比較不偏執而中性的方式去讀取人際互動之間的口語訊息,減少因為人際互動的偏執想法與思維狀態,所帶來個人心理狀態的壓力。

3. 接納與承諾治療、辯證行為治療等認知行為治療類型的團體訓練課程:相關治療可以以團體訓練與教育訓練的模式進行,透過一系列的單元訓練,提升個案面對自身狀況、內在經驗時的因應方式;並且透過自我覺察的訓練、人際互動的訓練與練習、調節自我情緒的訓練等等,讓個案能夠持續提升洞察自身狀態、面對自身狀態的動機,並且用比較接納自己的方式去看待自己的處境,提升順從醫療處遇以及相關復建的歷程。

4. 傳統社交技巧訓練或家庭介入:相關課程規劃持續地介入個人的社交技巧的提升,例如改善個人表達用語的能力,姿體語言的運用、解讀別人話語的能力,讓個案可以用更有效的方式與別人互動;而針對家庭氣氛的介入,也可以進一步去改善思覺失調的家庭常見的高度批評的狀態、較容易互相產生敵意或是過度涉入對方生活的狀態,透過持續性的外部教育訓練與介入,讓個案與個案的家庭能夠在有社會支持的狀態下持續進入改變的康復路徑。

以上這些作為你很難在台灣的社會精神或心理資源中看到,而這裡的教育與預防模式,可以稱為是一種消費者導向模式(你可以參考類似生命中的關鍵決定一書),我們應該更強調在社會資源的建構上,從消費者的觀點(這裡指思覺失調的相關個案)出發,去瞭解如何整合他們的觀點(價值觀與目標),用他們的角度讓他們重新融入健康照顧系統,或是更完善的社區介入體系。

而這也許也能回應要如何讓社區中所謂的“怪怪的人”要如何讓他們參與社區里民活動,而讓他們持續穩定走上康復之路。介入方案的重要目的在於,讓我們可以持續追蹤與影響這些隱身於社會的人,讓他們遠離暴力思維的影響,並且在生活中維持健康與穩定,甚至追求自己的幸福。或許他們會被許多人標籤成社會的失敗者,但有效的處遇這些失敗者,給予適當的機會,或許是一個社會是否成熟的關鍵指標。

好的介入方案與處遇將能夠幫助早期適應社會不良的人,在惡性循環的開頭就能有效地獲得好的處理我們可以想像就算極端變態與違常的人,在這些狀態的開端,都有對脆弱的時間,而這時候是最需要支持與協助的時候,而心理學介入方案的存在就是在這樣的時機,就能介入,但可惜的是我們的社會一直缺乏資源去建構這樣的服務,而我們的社會與政府也長時間不重視這樣的問題與挑戰。早在10多年前,自己就參與過早期的衛生福利部的減害計畫,那時候為了提升服務的面向,當時的衛生署有邀請澳洲與美國的專家,引進動機式晤談的概念(一種心理治療與處遇的方法,可以提升個人洞察自身問題,並且強化改變動機的互動服務模式),作為打造社區資源的基礎,但這樣的照顧模式或是社區的外展服務模式,對於依賴醫療機構的台灣社會簡直是天方夜譚,而這樣的服務模式當然在台灣的藥酒癮服務中也逐漸缺席了。當然單調與缺乏資源的服務也就讓台灣許多相關心理健康照顧變得消極且變得只求“沒發生事就好”的心態。

再回頭想想看小燈泡這個案例,兇嫌在他的人生中有多少機會我們能夠介入,而讓他人生的方向稍加轉彎,在他年幼時,在學校裡的交友與適應,在他出了社會時,對於社會生活的適應,在他開始使用藥物時,積極的介入藥物的戒癮;在他過度使用藥物時,適當的復健與追蹤管理;甚至回溯他的生活中,家庭的關係如果是他變成如此的關鍵,那在他到達三十三歲的年紀之前,我們有多少機會可以介入他的家庭,讓他的家庭與他本人學習會一個良性的互動方式,以致於讓他自己能夠調適這些家庭所帶來的困難與衝突。其實在他犯案之前我們有太多機會可以介入與預防,但現階段的社會我們沒有資源重視這一切,而只有為數很少的人在推動著這些處遇方案,更別說這個社會一直誤以為藥物會解決這樣的問題,而事實上我們需要不只是藥物的處遇方案,而更需要其他多元積極的教育與介入方案,讓個案在復原的道路上有更多選擇,而身邊想要幫忙的人有更多能夠選擇的資源利用。

台灣的社會需要找到能夠自我修復的功能,從集體傷痛中修復的能力,而用正確的方式去處理精神或心理議題,真正地投入資源去面對這樣的議題,將是我們是否能從這樣的集體傷痛中自我修復的關鍵指標。

 by 臨床心理師 麥志綱

我們每個人都很愛笑,只是背後的意思有差嗎?!....

為什麼有些人面對分手時傷得總是比別人重?