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重新尋找去污名化的可能。

在報導者1/9的文章中,「當我們討論精神病,我們討論的是什麼?」,對於所謂的污名化展出了一種貼近擁有疾病者的心情,正如他說述說的:精神病患的無聲狀態與污名化處境像兩條互相交錯纏繞的線,彼此牽動、勾連,而讓精神病患及其家屬較其他身體殘疾者在社會上感覺抬不起頭的原因,除了異常的身心狀態,還牽涉更深層的「道德」危機。

但疾病終究只是疾病,嚴格來說是生活樣態與現象的一種展現,但只是這樣的展現有違我們建構良好的社會互動機制與共識。或許很多人會回頭討論為什麼有人可以認定什麼是「正常」,而什麼又不是,許多人會討論污名化是社會共識對於某些特異分子的標籤與控管,這些想法或許站在社會批判的角度,都是正確的,但卻對於污名化的終結起不了什麼作用。因為污名化中的道德破產概念,其實是個體時常伴隨疾病發生所喪失的心理健康追求,有時候應該跟所謂的疾病分開來看。我們所害怕的,在這個時代有時候並不是疾病所帶來的偏差與怪異,而更多的是疾病個體時常共同展現的對於生命的一種頹靡、虛無與自我毀滅狀態。

就如這篇文章中最後所談到的「精神康復與生命的意義」,當我們發現即便承認自己是精神病人,我們在治療的系統中依然無法擺脫被公共化的個人生活,而康復和『生命的意義』最終被綁定在一起,藥物的遵循最終成為生活重心的第一優先,甚至是生活有意義的唯一條件,那陷入內心的混屯與自我懷疑,顯然就是無可避免的事情。就如文中的湯家碩所講的:「精神藥物的功能,只是提供重建『可欲的』生活的生理基礎,但終究無法回答:什麼是有意義的生活。這其實有點像哲學問題,一般人都不一定答得出來,但一個精神病人比一般人更需要瞭解生活的意義是什麼,否則繼續在那個混沌的世界裡面慢慢消逝無蹤就好,幹嘛康復?」。當如果你要選擇自由決定或是追求遵循,或許你會很快地認為能自主的決定才是生活產生意義的重要條件,但諷刺的是,追求遵循是一個疾病個體被唯一要求的,如果你當了一個好病人,或許你就會在內心的很大塊區域,進入一種虛無與自我毀滅式的自我懷疑,而當我們的個人處於這種狀況,是不是更像所謂污名的核心,那種深層的「道德」危機呢?!

我們終究在討論污名化的時候時常忽略旁觀者的角度,因為我們認為旁觀者是強者,自然我們在討論這個議題時站在弱者的角度出發,但事實上我們要修正的是強者的認知,所以我們要瞭解到旁觀者到底看到了什麼。對於旁觀者而言,就是因為那種與疾病共同發生的頹靡、虛無與自我毀滅狀態可能是更令人害怕的,因為那樣的狀態比疾病本身更反映出無助與缺乏希望。當你想要說服看見的人去接納這些狀態時,這就如同違背個人道德倫理等價值觀一樣地困難,或許這也是精神疾病的污名化是如此自然,且難以消除。如果走在傳統的醫療模式之中,污名化是自然衍生出來的產物,因為對於疾病個體而言,在這樣的模式之中,我們很難自主,也很難尋求那些非跟康復有關的生命意義。

如果要談論去污名化,那我們要先把疾病跟污名的標的有所區分,如果我們害怕疾病背後所代表的生活,那改善這樣的生活才是核心能去除污名化的初步。台灣學者張珏與謝佳容在2014年時,在國內的護理雜誌上發表的概念性文章,可以作為想像心理疾病與良好心理生活(或稱有意義的生活)差異的重要論述。如下圖,他們把心理健康與心理疾病拆分成兩個軸向,也就是期望他們是獨立的概念。一個人可能擁有嚴重的心理疾病,也可能重來沒有心理疾病,這是一個可以想像的連續變化,那些我們口中的精神病患,或許就是擁有嚴重心理疾病的個體;但這跟心理健康與否是獨立的,心理的健康是可以獨立於疾病追求的,如果疾病代表著某些心智能力的失去功能,即便在這樣的基礎上,我們依然可以追求蓬勃發展的心理健康生活,並不代表擁有心理疾病,就無法在生活中諸多現象追求富足;而反過來,一個沒有心理疾病的人,依然可能在心理健康上展現虛無、萎靡的狀態,而這也是我們所謂缺乏意義的生活。我們過去或許把心理健康與疾病這兩件事情綁定在一起,我們在醫療模式上也沒有清楚的宣告這兩件事情的差異,所以我們會用一種高度控制的想像去回應心理疾病,分配心理疾病之個體所需要的資源,但也因此犧牲了如何促進心理健康的可能。

張珏、謝佳容(2014)心理健康主流化-促進與復元, 護理雜誌 61卷1期

張珏、謝佳容(2014)心理健康主流化-促進與復元, 護理雜誌 61卷1期

所以想想看你污名化的對象是什麼,是疾病本身,還是疾病所綁定的生活型態。如果是疾病所代表的生活型態,那尋求在疾病狀態下的生活蓬勃發展,並不是不可能的事情,只要我們開始把這兩件事情在概念上與理念上區分開來。開始思考對於疾病的個體而言,除了去除疾病的醫療與康復制度外,如何促發心理健康,恢復心理動能,或許才是我們去除污名化的正確方向。

所以如果你想要談去污名化這件事情,光是同理了疾病的個人可能是不夠的,我們還需要重新設計或是在社會中提出新的模式,或稱服務模式,讓人在疾病的進程中找到除了消除心理疾病外,同時強化心理健康的方式,當即便是疾病的個體都能夠在生活中找到得以投入且持續追逐的目標時,不論這個目標是否蘊含高度的智能表現,真正的污名化去除才能步上良好的軌道。

如果你很難想像一個帶著疾病的人,要如何追求心理健康,達到繁盛的生活品質,下面我提出兩個可行的模式,來作為以「重新定義心理服務作為去污名化的手段」的內涵,而這也可以作為為什麼對於疾病個體而言除了藥物與醫療院所的管控外,受惠於合宜的心理服務是如此重要的佐證。

 

方向之一:重建共享的決策(Shared decision making)。以提升人與人的互動品質為方向。

 

自主性可以作為個體追尋意義的一個很重要的面向,因此在人際互動,甚至是醫療互動中如果能互相保有主體性,任何決策都有其蘊含關乎自身意義的位階時,那即便是帶著疾病的個體,也能找到在內心追逐重要目標的動能。這就是為什麼在醫療處遇上,共享決策可以是很重要的態度。因為共享決策的嘗試,不僅是讓病人參與其個人生活的規劃,提升相互溝通,更是讓個人找到對自身生活的責任狀態。

引用香港學者陳家承與麥穎思在臨床心理學回顧(clinical psychology review)中所提出的模式,對於疾病者而言如何協助其克服困難,達到與人共享決策的狀態,是我們提升個體心理健康的重要方法。而要如何協助個體克服一切的困難,最終能與別人分享決策,與生活中的人同步之餘,又能保有主體性呢? 從心理學的角度,提升個體的後設認知(metacognitive)就相當的重要,因為這個能力是我們如何觀照,如何監控與調整自己的能力。也因為我們有了這個能力,我們知道在什麼時候講出適當的話,如何了解自己的狀態,選擇適當的處理方式幫助自己度過疾病帶來的難關。

而改善後設認知這件事情,顯然我們可以在服務中提供這樣的選擇,因為有了這樣的資源,我們得以協助精神疾病的個體能與人達到更好的溝通,在生活中有更積極的安排,能與人同步,共享價值、觀點與決策,而也因為共享所以能逐步達到去污名化的效果。因此我們得以透過更多元的服務方式達到去污名化的效果。想像看看當精神疾病的個體,在社會中不再被想像成退縮無法溝通的人時,疾病污名化也將不必然存在了。

 

方向之二:透過表達性的藝術活動創造個人價值。以提升自我探索與表達的嘗試為方向。

 

或許很多人會覺得精神疾病的個體是有一種混亂的表現的。但如果你想像看看,在生活中是有什麼樣的混亂與沒有規則的表現反而不會獲得歧視與污名,反而可能產生另外一種令人尊敬的價值呢?表達性的藝術活動顯然就有這樣的功能。我們可以透過不同的服務資源,不斷為精神疾病者創造得以表達自身特性的藝術創作環境,透過適當的藝術創作引導,讓藝術表現作為個人表達自我的管道之一,也因為有了主動的表達與價值創造,個體就從缺乏心理健康的萎靡,轉向客觀的繁盛狀態。

因為表達性的藝術介入,讓精神疾病的個體有了創造價值的可能,這部分是與疾病脫鉤的,不論你的狀態在哪,你都可以透過表達性手段產出作品,進入藝術創作的領域,而透過這樣的服務模式,也能為個人在社會中的存有找到另外一層意義。當我們在乎的是你的作品時,那些苦難的過去與故事反而可能會轉換成令人觸動內心的故事,這時候污名化反而成為了創造價值的過程,而不再困擾個人了!而在這個社會中,有太多這樣的案例,這也揭示這個方向的重要性。

或許你過去會認為去除疾病的污名化需要透過對社會的批判,或是對所謂常態個體的教育才能達成。但事實上是我們框架了疾病個體的潛在可能,所以導致污名化的狀態持續存在與發生,試著想想看,當疾病的個體不放棄追求心理健康這樣的概念時,社會群體的污名化還會針對疾病個體嗎?講白了一點,與其糾結在人是否被污名,還不如想想看人類心理狀態的可能性,難道就只有藥物控制嗎?還是我們依然可以透過更多的教育、訓練、學習與介入的方法,找回大家畏懼的無助與無望的克服方式呢?我們需要尋找的處遇與治療方式,並非消彌疾病,更希望能透過介入尋找回積極的人生。而這是多元的心理學服務模式,跟對於心理學服務的重視才能夠達成的,光靠述說著疾病者多可憐,缺乏認同、或是被社會控制等等論述,是無法達到我們內心想要杜絕污名化的可望。

同理是基本,但跨過同理為他們的未來直接創造更多可能才是真正消彌污名化的方向。

參考文獻:

張子午, 當我們討論精神病,我們討論的是什麼? 報導者 2017/1/9

張珏、謝佳容(2014)心理健康主流化-促進與復元, 護理雜誌 61卷1期

Chan, K.K.S., & Mak, W.W.S. (2012). Shared decision making in the recovery of people with schizophrenia: The role of metacognitive capacities in insight and pragmatic language use. Clinical Psychology Review, 32, 535-544.

 

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by 臨床心理師 麥志綱

(photo: Skander Khlif's work)

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